Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện các mức hưởng bảo hiểm y tế tăng theo lương cơ sở mới 2,53 triệu đồng từ ngày 1/7/2026. Đây là những chính sách tác động trực tiếp đến hàng chục triệu người tham gia...

Thực hiện quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và quy định tại Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ quy định mức lương cơ sở và chế độ tiền thưởng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn mức hưởng bảo hiểm y tế theo lương cơ sở mới từ 1/7/2026.

Về thanh toán bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, Luật Bảo hiểm y tế đã quy định, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu, và chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi, quyền lợi.

Mức hưởng là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định; mức 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng khác.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế nếu tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh (trừ một số trường hợp đặc biệt), thì vẫn được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả, nhưng với tỷ lệ thấp hơn.

Cụ thể, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán từ 50% đến 100%. Đối với các trường hợp khác theo lộ trình do Chính phủ quy định, mức thanh toán là 50% quyền lợi được hưởng.

Cũng căn cứ các quy định nêu trên, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán khi người bệnh tự đi khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm: Cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm; cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương; cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Cụ thể, với trường hợp tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhỏ hơn 15% mức lương cơ sở: Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả = tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế x 50%.

Trường hợp tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khám bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở: Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả = tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế x 50% x mức hưởng theo đối tượng.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở mới (2.530.000 đồng/tháng) trong xác định mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia.

Cụ thể, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Với mức lương cơ sở 2.530.000 đồng/tháng, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng. Số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở là 15.180.000 đồng.

Mức thanh toán trực tiếp đối với trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở, tương ứng 379.500 đồng; tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở với trường hợp khám chữa bệnh nội trú, tương ứng 1.265.000 đồng.

Trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, hoặc cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), mức thanh toán trực tiếp tối đa bằng 1 lần mức lương cơ sở, là 2.530.000 đồng/tháng.

Trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), mức tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở, tương ứng 6.325.000 đồng.

Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cũng xác định theo mức lương cơ sở. Với mức lương cơ sở 2.530.000 đồng/tháng, tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tối đa 45 tháng lương cơ sở, tương ứng 113,85 triệu đồng.

Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 6 tháng đầu năm 2026, độ bao phủ bảo hiểm y tế đạt khoảng 96,91% dân số, với hơn 99 triệu người tham gia. Số lượt khám chữa bệnh cũng tiếp tục tăng mạnh, đạt khoảng 93,749 triệu lượt, tổng số chi do các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán là hơn 84.600 tỷ đồng.