Theo Bảo hiểm xã hội Hà Nội, số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tăng rất cao do việc chỉ định rộng rãi, vượt quá mức cần thiết đối với xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các dịch vụ y tế. Tình trạng bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám tại Hà Nội cũng tăng cao...

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội TP. Hà Nội, hiện số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tăng rất cao so với cùng kỳ năm 2024.

Chỉ tính riêng trong 9 tháng năm 2025, số chi đã bằng 79,5% dự toán trong năm được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao. Số chi khám chữa bệnh tăng cao không tương đồng so với gia tăng số lượt khám chữa bệnh, nguy cơ vượt dự toán năm 2025 với số tiền lớn.

Qua phân tích dữ liệu và kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ngoài nguyên nhân tăng số người tham gia bảo hiểm y tế, tăng giá dịch vụ y tế còn có nguyên nhân chủ quan.

Đơn cử, nhiều cơ sở khám chữa bệnh chỉ định bệnh nhân vào viện nội trú cả với các bệnh nhân nhẹ có thể khám cấp thuốc ngoại trú; kéo dài ngày điều trị.

Chỉ định rộng rãi, vượt quá mức cần thiết đối với xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các dịch vụ y tế. Tình trạng bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám chữa bệnh tại Hà Nội tăng cao, chi phí chiếm 50,2% tổng chi phí phát sinh tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó, nhiều bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản vẫn còn tình trạng tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, quản lý điều trị các bệnh mạn tính, bệnh không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp mà tuyến y tế cơ sở có thể quản lý điều trị; tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược, thuốc hỗ trợ tại một số cơ sở khám chữa bệnh cao.

Một số cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện nghiêm túc việc trích chuyển dữ liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh đúng ngày theo quy định tại Thông tư số 48/2017 của Bộ Y tế, làm ảnh hưởng đến công tác quản lý, phân tích, dự báo chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Để thực hiện tốt chính sách bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia, quản lý, sử dụng có hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế và dự toán chi khám chữa bệnh năm 2025, Ủy ban nhân dân TP. Hà Nội yêu cầu Bảo hiểm xã hội Hà Nội tiếp tục thực hiện công tác phân tích dữ liệu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế các cơ sở đề nghị thanh toán. Kịp thời thông tin cảnh báo chi phí gia tăng cao so với các cơ sở cùng tuyến, hạng, chuyên khoa.

Đồng thời, tiếp tục phối hợp với Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc với cơ sở khám chữa bệnh có gia tăng cao để chấn chỉnh, yêu cầu rà soát, điều chỉnh. Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế, thực hiện công tác giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu. Đặc biệt, kiên quyết từ chối thanh toán bảo hiểm y tế các chi phí bất hợp lý, sai quy định.

Bảo hiểm xã hội cũng được giao tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở về thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh; chuyển hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền nếu phát hiện hành vi vi phạm pháp luật. 

Cùng với đó, thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu của các cơ sở hàng tuần, kịp thời thông tin, hỗ trợ và yêu cầu cơ sở chấn chỉnh, khắc phục tình trạng chuyển dữ liệu chậm. Trường hợp cơ sở cố tình vi phạm, phối hợp Sở Y tế xem xét dừng hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Sở Y tế Hà Nội được giao phối hợp với Bảo hiểm xã hội, căn cứ dữ liệu thanh toán thuốc bảo hiểm y tế của các cơ sở, rà soát, đề xuất, báo cáo Ủy ban nhân dân thành phố danh mục thuốc có số lượng sử dụng lớn tại nhiều cơ sở để mở rộng danh mục thuốc thực hiện đấu thầu tập trung cấp địa phương, từ đó tăng cường quản lý giá thuốc.

Thực hiện đấu thầu tập trung toàn bộ danh mục thuốc của các trạm y tế xã, phường để giải quyết các khó khăn về nhân lực trong quá trình thực hiện đấu thầu tại các Trạm y tế.

Sở Y tế cũng chỉ đạo các cơ sở bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản mà trước đây là tuyến tỉnh tập trung khám chữa bệnh theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà y tế cơ sở không thực hiện được.

Tuyên truyền, vận động, tư vấn để các trường hợp đến khám, kiểm tra sức khỏe nhưng không cần điều trị, hoặc tái khám ở bệnh viện tuyến trên thì phải giới thiệu, tư vấn để người dân đến khám, điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới, nhất là tuyến y tế cơ sở. Việc này để vừa bảo đảm quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế, vừa giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.